Caso presentado por el Dr Luis Zeman
Médico residente de Oftalmología del Hospital de Clínicas de Buenos Aires

RETINOMA EN UN PACIENTE CON MUTACIÓN DE GEN RB1: REPORTE DE CASO

Introducción

El retinoma (RN) o retinocitoma, es una lesión benigna de la retina, descripta por primera vez en 1982 por Gallie et al. El RN se presenta como una masa retinal gris translúcida, frecuentemente asociada con calcificaciones e hiperplasia del epitelio pigmentario retiniano.[1] Recientemente se han descripto sus características en la tomografía de coherencia óptica y autofluorescencia, destacándose como una masa tumoral homogénea que reemplaza la estructura retinal normal, respetando la hiperreflectividad de la capa de fibras nerviosas, sin invasión en profundidad.[2]
El RN ha sido considerado como una lesión precursora de retinoblastoma, ya que se ha demostrado que las dos mutaciones que inactivan el gen RB1 ya están presentes en RN. Esta condición no causa inevitablemente un fenotipo maligno, sin embargo predispone a inestabilidad genómica, que puede conducir a nuevos
reordenamientos genómicos, lo que finalmente resulta en la progresión del tumor hacia la malignidad.[3, 4]
Aunque el retinoma no requiere tratamiento, la vigilancia es crucial ya que se han reportado tasas de transformación maligna de entre el 4-12%. Además, tiene las mismas implicaciones genéticas que la del retinoblastoma.[5, 6]

Reporte de caso

Figura 1. Secuencia del fragmento del gen RB1. Se observa la mutación, que consiste en un cambio de nucleótido tiamina por citosina. Esto determina un cambio de aminoácido leucina por prolina.

Paciente de sexo masculino de 21 años de edad, asintomático, derivado desde el servicio de genética del Hospital de Clínicas luego del hallazgo de una mutación en el exon 7 del gen RB1 (Figura 1), estudio que fue realizado debido a que su hijo padeció un retinoblastoma unilateral. Se realizó un examen oftalmológico
destacándose en la funduscopía del ojo derecho una lesión grisácea translúcida.

 

Figura 2. Retinografía. Se observa la lesión grisácea translúcida sobreelevada en cuadrante nasal superior.

 

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Figura 3. Tomografía de coherencia óptica.Se observa un corte que pasa por el centro del tumor, se aprecia su estructura homogénea que reemplaza la retinal normal, respetando la hiperreflectividad de la capa de fibras nerviosas, sin invadir en profundidad.

 

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Figura 4. Genealogía de la familia.El miembro índice, I-2, porta una mutación en el gen RB1, que causó el desarrollo de un retinoma. La mutación se transmitió a su único hijo y causó el desarrollo de un retinoblastoma. Tres de los hermanos del caso índice portan la mutación, todavía no tuvieron descendencia sobre elevada (Figuras 2 y 3).

Se estudiaron los 11 hermanos del paciente, encontrando la misma mutación en 3 de ellos (Figura 4).Se realizó examen oftalmológico completo en todos los hermanos y su descendencia, sin hallazgos
relevantes a destacar.Se pautó un plan de seguimiento periódico para el paciente y su familia, haciendo hincapié en el asesoramiento genético.

Discusión

El retinoma es un tumor intraocular benigno muy poco frecuente. Sin embargo, debido a su potencial de transformación maligna, ya que comparte las mismas mutaciones genéticas iniciales con el retinoblastoma, y a los reportes de asociación con otras neoplasias malignas, entre otras melanoma cutáneo[7] y carcinoma ductal de mama,[5]se recomienda un seguimiento periódico de estos pacientes, con el correspondiente asesoramiento genético.

Referencias

[1] Gallie BL, Ellsworth RM, Abramson DH, Phillips RA. Retinoma:
spontaneous regression of retinoblastoma or benign manifestation of themutation? Br J Cancer, 1982; 45: 513-21.
[2] Malhotra P,Bhushan B, Mitra A, Sen, A. Spectral-domain optical coherence tomography and fundus autofluorescence features in a case of typical retinocytoma. Eur J Ophthalmol, 2015; 25(6): 123-6.
[3] Dimaras H, Khetan V, Halliday W, Orlic M, Prigoda NL, Piovesan B, Marrano P, Corson TW, Eagle RC, Jr., Squire JA, Gallie BL. Loss of RB1 induces non-proliferative retinoma: increasing genomic instability correlates with progression to retinoblastoma. Hum Mol Genet, 2008; 17:1363-72.
[4] Sampieri K, Mencarelli MA, Epistolato MC, Toti P, Lazzi S, Bruttini M, De Francesco S, Longo I, Meloni I, Mari F, Acquaviva A, Hadjistilianou T, Renieri A, Ariani F. Genomic differences between retinoma and retinoblastoma. Acta Oncol, 2008; 47: 1483-92.
[5] Abouzeid H, Balmer A, Moulin AP, Mataftsi A, Zografos L, Munier FL. Phenotypic variability of retinocytomas: preregression and
postregression growth patterns. Br J Ophthalmol, 2012; 96: 884-9.
[6] Singh AD, Santos CM, Shields CL, Shields JA, Eagle RC, Jr. Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol, 2000; 118: 199-205.
[7] Korswagen LA, Moll AC, Imhof SM, Schouten-van Meeteren AY. A second primary tumor in a patient with retinoma. Ophthalmic Genet, 2004;25(1): 45-8.

Comentario de Dra Marta Zelter
El autor realizó un examen minucioso del padre de un niño portador de un retinoblastoma unilateral. Asimismo examino a toda su familia y encontró en varios de ello un retinocitoma, lesión de retina similar al retinoblastoma y causada por la misma alteración genética: la inactivación del gen RB1 que es un gen supresor tumoral. Hay dos aspectos importantes a considerar:

El niño presentó un retinoblastoma unilateral.
Habitualmente el retinoblastoma unilateral se trata de una enfermedad esporádica, que obedece a una mutación de una célula somática de la retina, salvo que sea multifocal o se presente a muy corta edad (primeros meses de vida).
El retinoblastoma hereditario, es una enfermedad de mayor gravedad dada la posibilidad de desarrollo de otros tumores malignos a lo largo de la vida del paciente sobreviviente de retinoblastoma, habitualmente de mayor indice de mortalidad.
El examen genético del tumor es fundamental para detectar si se trata de una enfermedad esporádica o hereditaria.
La presencia de una enfermedad hereditaria impone un seguimiento oftalmológico y oncológico muy frecuente y minucioso para detectar otros focos tumorales en el ojo afectado, el ojo contralateral y segundos tumores, asi como también evitar tratamientos radiantes que son inductores de mutaciones genéticas.
La presencia de retinocitoma en familiares del niño afectado, nos habla de una enfermedad genética a pesar de ser unilateral.
El seguimiento del niño, sus familiares y futuros descendientes es fundamental para detección temprana de retinoblastoma, nuevos focos en el niño afectado y otras enfermedades malignas en el niño y en sus familiares.
Felicito al autor por el excelente reporte y el examen realizado.

Comentario del Dr Arturo Alezzandrini
El caso presentado por el Dr. Luis Zeman es de gran relevancia clínica, si bien afortunadamente a esta patología se la observa con muy poca frecuencia dada su dificultad diagnóstica y las posibles complicaciones que puede presentar se la debe tener siempre encuentra a pesar de ser una lesión benigna debido a su potencial de transformación maligna.
El estudio genético y los controles periódicos resultan de vital importancia.
Felicitaciones no solo por el diagnostico sino también por la presentación del mismo !!!
Dr.Arturo Alezzandrini