PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO DE UVEÍTIS SIFILÍTICA

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por una espiroqueta llamada Treponema pallidum. Es responsable de menos del 5% de los casos de uveítis. Sin embargo, debido a la gran variedad de presentaciones clínicas que puede abarcar, debe ser descartada siempre que una uveítis no pueda encuadrarse en una etiología definida o no responda al tratamiento esteroideo de forma esperada.

Objetivo: Presentar un caso clínico de uveítis por Sífilis.

Materiales y Métodos:

Varón de 43 años de edad se presenta a la consulta en servicio de Consultorios Externos por disminución de la agudeza visual bilateral lenta, progresiva, e indolora de 6 meses de evolución.

Refiere haber sido tratado en forma particular en los últimos meses por ¨vasculitis¨ con corticoides tópicos sin mejoríadel cuadro clínico. Refiere haber realizado estudios previamente pero no los trae a la consulta.

Al interrogatorio dirigido por sistemas, niega otros antecedentes generales u oftalmológico

s de importancia.

AV:             OD 2/10 cc (-1.00 x 160º)

OI CD 2mts NMCC NMCE

BMC:          OD: Cámara anterior formada, pupila reactiva, sinequias posteriores, medios transparentes, ausencia de células en cámara anterior. (Fig. 1)

OI: Cámara anterior formada. Pupila reactiva. Sinequias posteriores en hora 8. Tyndall +++. Fibrina en cámara anterior. Células en vítreo anterior. (Fig. 2, 3 y 4)


Figura 1                                                              Figura 2

Figura 3                                                         Figura 4

PIO 8 mmHg AO

FOOD: Papila bordes netos (hiperémica). Vitreítis ++. Vasculitis mixta. Retina aplicada, pálida. Afinamiento arteriolar. Alteración del brillo macular, impresiona MER. No se observan focos lesionales.

OI: Difícil evaluar por opacidad de medios. Impresiona papila de bordes netos y retina aplicada.

Conducta adoptada por el médico actuante en la primera consulta:

  • Se solicita Ecografía OI, RFG AO, Rutina para uveítis incluyendo hemograma y hepatograma completo, eritrosedimentación, proteína C reactiva, serología para HIV, VDRL, FTAAbs, ANCA C y P, FAN, Rx de Torax frente y perfil, PPD 2UT.
  • Se indica en OI: Acetato de prednisolona 1% cada 2 horas, y Juego pupilar con tropicamida 0,5% + fenilefrina 5% c/8 hs.
  • Traer estudios realizados previamente.
  • Interconsulta a servicio de UVEITIS.

El paciente se presenta en el servicio de Uveitis 5 días más tarde, refiriendo franco empeoramiento del cuadro clínico en los últimos días, habiéndose sumado a sus síntomas previos un dolor intenso en el OI en las últimas 48 hs. Refiere no haberse colocado la medicación indicada por el médico de consultorios externos ya que prefería esperar la opinión del especialista.

AVOD Visión Bultos. NMCC. NMCE.

OI Buena Proyección Luminosa. NMCC. NMCE.

BMC:OD: Cámara anterior formada. Pupila reactiva. Sinequias posteriores. PRK finos en triángulo de Arlt. Tyndall +. Células en vítreo anterior +.

OI: Cámara anterior formada en el centro y estrecha en periferia. Gran coágulo de fibrina que ocupa toda la cámara anterior. Edema corneal +. Midriasis media arreactiva. Inyección ciliar intensa. (Fig. 5 y 6)

PIOOD 8 mmHg

OI 45 mmHg

Figura 5                                                                           Figura 6

Se inicia tratamiento para el Glaucoma Agudo por el bloqueo pupilar generado por el coágulo de fibrina con Masaje Ocular, + Acetazolamida 500 mg VO + 1 gota de colirio de Brimonidina 0,2%/Timolol 0,5% + Goteo de colirio de Acetato de Prednisolona 1% cada 5 minutos.

A la hora se constata PIO de 30 mmHg en OI y se realiza Ecografía.

ECOGRAFÍA OI: moderada cantidad de flotadores vítreos finos. Dpv total. Retina aplicada. Coroides engrosada (en AO).

Se analiza RFG aportada por el paciente, realizada 2 meses antes de la consulta actual. En ella se observa alteración del llenado vascular en AO, con filtración del contraste en tiempos tardíos compatible con cuadro de vasculitis. Filtración tardía de contraste en papila y región macular en OI compatibles con papilitis y edema macular respectivamente. (Fig 7 y 8)

Figura 7                                                                                      Figura 8

Se indica continuar tratamiento tópico con colirio de Acetato de prednisolona c/4 hs en OD y cada 1 hora en OI + colirio de Brimonidina/Timolol c/12 hs en OI + colirio de tropicamida/fenilefrina c/8 hs en AO + Acetazolamida  VO 250 mg c/6 hs.

Se cita a control a las 24 hs con resultados de laboratorio solicitados previamente, y se solicita OCT macular.

A las 24 hs se presenta a control con igual agudeza visual y sin dolor, PIO de 10 mmHg en AO, disminución del tamaño del coágulo de fibrina en cámara anterior de OI y córnea transparente. (Fig 9 y 10)

Figura 9                                                                                     Figura 10

Trae Radiografía de tórax sin particularidades, y los resultados de laboratorio. Se muestran solamente los resultados positivos en la Fig.11.

                           Figura 11

Con estos hallazgos, se realiza Diagnóstico presuntivo Panuveítis Bilateral por Sífilis. Se deriva el paciente a Hospital General de mayor complejidad para internación, realización de punción lumbar con obtención demuestra de LCR y análisis de VDRL en la misma para descartar neurosífilis, tratamiento con Penicilina EV por 14 días, e interconsulta con Infectología para iniciar tratamiento antirretroviral y descartar otras enfermedades de transmisión sexual.

El paciente retorna a control en el servicio de Uveítis al mes de la última visita;refiere haber estado internado hasta la fecha y trae epicrisis de internación en la que se informa la realización de antibioticoterapia con Penicilina endovenosa por 14 días. Trae RMN de encéfalo realizada durante su internación que no presenta anomalías. Refiere haber comenzado seguimiento con Infectólogía, pero noinició aun tratamiento antirretroviral para HIV por no haber conseguido la medicación. Al examen presenta:

AV           OD 9/10 con estenopeico

OI 7/10 con estenopeico

BMCOD: Cámara anterior formada. Pupila discórica hiporreactiva con sinequias posteriores de hora 3 a hora 5. Medios transparentes. Ausencia de células en cámara anterior. (Fig 12)

                OI: Cámara anterior formada. Sinequias posteriores 360 grados en midriasis. Córnea y cristalino transparentes. Ausencia de células en cámara anterior. (Fig. 13)

Figura 12                                                                                               Figura 13

PIO 14/15 mmHg

FO (AO) PBN rosadas excavación 0,4 x 0,5. Alteración del brillo macular, impresiona MER. Retina aplicada. Afinamiento arteriolar.

Se solicita RFG y OCT macular de control de AO. Se refiere a infectólogo para iniciar tratamiento antirretroviral a la brevedad.

 

Conclusiones:

  • La uveítis sifilítica se presenta más frecuentemente en el estadío de Sífilis secundaria. Su diagnóstico y tratamiento precoz y adecuado protegen al individuo de la morbi-mortalidad asociada a los estadíos más avanzados de la enfermedad.
  • Para realizar el diagnóstico es importante realizar un interrogatorioprofundo, pesquisando conductas de riesgo para contraer enfermedades de transmisión sexual, y los signos y síntomas característicos de los estadíos iniciales de la enfermedad; a saber: úlceras genitales u orales (chancro primario), adenopatía regional, cuadro gripal, artralgias y mialgias, y rash cutáneo maculopapular indoloro que compromete plantas y palmas.
  • Es importante realizar siempre tanto las pruebas no treponémicas (VDRL y RPR) como las treponémicas (FTA-Abs y TP-PA) para confirmar el diagnóstico.
  • La sífilis ocular se considera una de las grandes simuladoras, ya que tiene una gran variedad de presentaciones clínicas que asemejan otras causas de uveítis.La uveítis anterior es la forma de presentación más frecuente, pudiendo ser granulomatosa o no granulomatosa, y bilateral en la mitad de los casos. Típico de esta enfermedad pero raramente observado son los ¨tufts¨ vasculares en la media periferiadel iris (Roséolo Sifilítica). Puede presentarse también con cuadros de uveítis intermedia o posterior. Por ejemplo: retinitis multifocal, vasculitis, cuadrosque semejan a la Epiteliopatía Placoidea Posterior Multifocal Aguda (AMPPE) o la Necrosis Retinal Aguda por Virus Herpes. También es causa de papilitis, neuritis óptica, y neurorretinitis.
  • La Sífilis Ocular se trata de la misma forma que la neurosífilis: 18-24 millones de unidades de Penicilina acuosa cada 24 horas, por 2 semanas. La Ceftriaxona es la droga de elección en los pacientes alérgicos a la Penicilina.
  • El tratamiento temprano y oportuno suele significar la cura en la mayoría de los pacientes.

Florencia Bellani, Becaria en Sección Uveítis Hospital Oftalmológico Dr. Pedro Lagleyze – Jefe de Servicio Dr. Gustavo A. Budmann

Comentarios Dr. Schlaen

Desde el año 2000, ha habido un incremento en la incidencia de la sífilis, probablemente relacionado con el sexo sin protección en la era de la terapia antirretroviral de alta actividad contra el virus de la inmunodeficiencia humana.

La comorbilidad entre la infección por HIV y la sífilis es frecuente. En una población selecta de pacientes con uveítis infectados por HIV con recuento de CD4+ menor a 200 células/mm3, el 16.4% de los pacientes padecían sífilis ocular.

La uveítis es la presentación más común de la sífilis ocular. El compromiso ocular depende del estadio y la severidad del cuadro general. La incidencia de la sífilis ocular es 100 veces menor que la incidencia de la sífilis temprana, mientras que en una serie de pacientes sifilíticos con una severidad suficiente como para ser internados, se registraron 11 de 36 casos (30.6%) con uveítis.

Actualmente, y a pesar de este aumento en su incidencia, continúa siendo una causa infrecuente de uveítis, representando del 0.7 al 4.5% de los casos en las diversas series. El tipo predominante de uveítis sifilítica varía en las diferentes publicaciones.Barile y Flynn reportaron un 46% de iridociclitis granulomatosa en una serie de 24 pacientes. Como contrapartida, Amaratunge y col hallaron un 55.2% de uveítis posteriores y un 25.2% de panuveítis en una serie de 143 pacientes.

El tratamiento de la sífilis ocular, en la mayoría de todas sus formas y en todos los tipos de uveítis sifilítica, es el mismo que corresponde para la neurosífilis. Esto último consiste en la administración intravenosa de penicilina G 18-24 millones diarias, en la forma de 3-4 millones de unidades cada 4 horas, durante 10-14 días. Todo paciente con uveítis sifilítica requiere un examen del líquido cefalorraquídeo.

Dr. Ariel Schlaen

Sub Jefe de la Sección Uveítis del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Universidad de Buenos Aires

Jefe de la Sección Uveítis del Hospital Universitario Austral