MANEJO DE LA CICATRIZ CORNEAL CON PTK EXCIMER LASER 

REPORTE DE UN CASO

Examen Preoperatorio

Paciente de 20 años de edad consulta por disminución visual y fotofobia del ojo derecho luego de una conjuntivitis viral epidémica de 1 año de evolución. Presenta intolerancia al uso de lentes de contacto y manifiesta haber sido tratada con ciclosporina y fluorometolona durante 6 meses sin respuesta favorable.

Agudeza visual: OD (con corrección -0,50 -4,00 a 20º) = 1/10 (mejorando con el estenopeico a 5/10). OI (con corrección -0,50) = 10/10.

Biomicroscopia OD: Leucoma cicatrizal confluente central y paracentral, de 5 mm de diámetro aproximadamente,con compromiso de la zona óptica (fig. 1). Break up time disminuído con queratitis epitelial punctata leve.

Fondo de ojo sin particularidades en AO. PIO de 12 mmhg en AO.

 

Fig.1. Leucoma cicatrizal  Fig.2. Topografía Corneal: Astigmatismo regular y asimétrico

Fig.3. Visante OCT OD: Leucoma de 96 um de profundidad máxima a nivel central con compromiso epitelial, subepitelial y del estroma anterior. Espesor central de 573 um.

Conducta:

  • Queratectomia Fototerapéutica con Excimer Laser:indicada para tratar enfermedades de la porción anterior de la córnea que afectan su transparencia y/o provocan irregularidades de su superficie.

 

Obetivos:

  • Regularizar la superficie corneal: homogenización con el logro de una base lisa para la reepitelizacion corneal.
  • Lograr una mejoría de la agudeza visual mejor corregida: recordar que es un procedimiento terapéutico y NO de predictibilidad refractiva.
  • Mejorar la calidad visual: aberraciones producidas por la opacidad e irregularidad de la superficie corneal.

 

Ventajas

  • Control preciso de la ablación corneal
  • Fácil realización
  • Recuperación visual rápida

 

Técnica quirúrgica

  1. Debridamiento manual del epitelio central con espátula debido a que el epitelio forma parte de la irregularidad superficial en el caso de este leucoma.
  2. Aplicación de hidroximetilcelulosa al 1%, sustancia enmascarante para ayudar a alisar la superficie ocular (fig.4). El viscoelástico se aplica a la superficie corneal irregular antes de la ablación para rellenar los valles y exponer los picos al laser de excimer (fig.5).
  3. Fotoablación terapéutica de las 40 micras de profundidad del leucoma anterior (restamos 50 um del epitelio debridado). Reaplicamos sustancia viscoelástica enmascarante a medida que se secaba la superficie ablacionada, entre los pulsos del laser, con el fin de tratar regularmente la superficie afectada y también disminuir el shift hipermetropico post PTK.
  4. Utilizamos Mitomicina C al 0,02% durante 30”. Lavado profuso de la MMC.
  5. Lente de contacto terapéutico para favorecer la reepitelización corneal.

Fig.4: Sustancia enmascarantemetilcelulosa 1%.        Fig.5: Relleno de valles

Examen Postoperatorio

En el control del 7ºdía post-operatorio, 2 días después de la extracción del LC terapéutico, la paciente refiere tener una mejoría visual y una gran mejoría de su fotofobia y deslumbramiento.

AV subjetiva: OD con corrección +0,50 -3,00 a 50º = 7/10 (con estenopeico = 9/10).

Biomicroscopia OD:Córnea transparente, sin haze, con epitelio ad integrum (fig. 6). Break up time dentro de límites normales sin signos de queratitis epitelial seca.

Al mes postoperatorio la paciente contínuo con la misma evolución favorable y con tolerancia al uso de lente de contacto en el ojo derecho. En la topografía corneal se objetiva el astigmatismo regular simétrico con regularización y homogenización de la superficie corneal (fig.7).

El shift hipermetrópico post PTK se produce por el aplanamiento corneal central con el excimer laser.Las estrategias para reducirlo: el uso de una zona de tratamiento amplia, el uso de agentes enmascarantes y evitar ablacionar mucha profundidad.

 

Fig. 6.Cornea post PTK   Fig. 7. Astigmatismo regular y simétrico

Dr. Guido Bregliano


Comentarios

La utilización de Excimer laser en forma fototerapéutica en los infiltrados subepiteliales posteriores a queratoconjuntivitis por Adenovirus, es una herramienta útil en casos seleccionados.

Los resultados de tratamiento en estos casos es variable. Esto está condicionado por la profundidad de los infiltrados y la posibilidad de recurrencia. Su indicación debe ser considerada cuando los tratamientos habituales ( esteroides y ciclosporina al 1 %)  fracasan luego de mas de 1 año de observación. Esto está justificado ya que algunos casos mejoran espontáneamente luego de algunos meses.

La posibilidad de recurrencia luego del tratamiento con excimer laser está descripta en la bibliografía.

La inducción de hipermetropía es proporcional al tejido ablacionado. La mayoría de las veces estos infiltrados son profundos ( > 100 micras), por lo que dicha inducción puede ser de magnitud considerable.

En el caso relatado es resultado es ópticamente exitoso por la escasa profundidad de la opacidad, el componente esférico y cilíndrico miópico previo y la regularidad de la curvatura preoperatoria. La utilización de agentes enmascarantes favorece la regularización de la superficie ablacionada y genera ablaciones menores a las planeadas. La Mitomicina C de utiliza con el objetivo de minimizar la chance de opacidad postoperatoria.

Felicito al Dr Guido Bregliano por la resolución del caso.

Dr Gustavo J. Galperín

 

 

Bibliografía

 

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Photorefractive keratectomy for myopia in the setting of adenoviral subepithelial infiltrates.

 

Starr MB.Cornea. 1999 Jan;18(1):117-20.Recurrent subepithelial corneal opacities after excimer laser phototherapeutic keratectomy.

 

Yamazaki ESFerraz CAHazarbassanov RMAllemann NCampos M.

Am J Ophthalmol. 2011 Jan;151(1):35-43.Phototherapeutic keratectomy for the treatment of corneal opacities after epidemic keratoconjunctivitis.

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J Cataract Refract Surg. 2012 Jun;38(6):1028-33. Photorefractive keratectomy with mitomycin-C for the combined treatment of myopia and subepithelial infiltrates after epidemic keratoconjunctivitis.