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INTRODUCCIÓN
Antes de comenzar a describir las diferentes patologías, debemos tener en cuenta que el niño presenta su sistema visual inmaduro y en desarrollo, los primeros años de la vida son críticos para el desarrollo visual y las patologías varían de acuerdo a la edad del niño.
Para lograr una buena salud visual, es necesario el trabajo conjunto de los padres, pediatras y oftalmólogos para la detección temprana de patologías que pueden impedir el normal desarrollo de la visión y generar mala visión (ambliopía).
Para poder llevar a cabo esta tarea de diagnóstico temprano y prevención de la ambliopía se sugieren un control al nacer, a los 9 meses, a los 18 meses, 3 años y luego a la edad escolar. El examen debe incluir la inspección, toma de agudeza visual, examen de refracción y del fondo de ojo con dilatación pupilar.
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CONJUNTIVITIS
¿Qué es la conjuntivitis?
Tratamiento
Otros tipos de conjuntivitis
¿Qué es la conjuntivitis?
La conjuntivitis es la inflamación de la capa más superficial del ojo, que recubre la cara interna de los párpados y la parte blanca del ojo (esclerótica).
La forma más común es la conjuntivitis catarral, bacteriana o viral.
Se presenta en cualquier edad durante la infancia, con ojo rojo, leve edema de párpado y secreción que puede ser purulenta (amarillo verdosa) en las bacterianas o líquida en las virales.
El tratamiento es a base de colirios con antibióticos, a veces con corticoides y fundamentalmente la higiene.
En el bebé, la conjuntivitis puede deberse a obstrucción de la vía lagrimal, que es cuando el conducto que lleva las lágrimas y desemboca en la nariz, se encuentra obstruido. Se trata de niños que presentan lagrimeo y desarrollan conjuntivitis a repetición. En estos casos se espera hasta los 6 meses de vida y si el cuadro no se resolvió espontáneamente, se procede al sondaje lagrimal (destapar el lagrimal). Hasta tanto se define el sondaje, la conjuntivitis se trata con colirios antibióticos.
En algunos casos, se puede producir una dacriocistitis que es la infección del saco lagrimal, con edema y enrojecimiento en la zona entre el ojo y la nariz. Este cuadro puede requerir internación para su tratamiento con antibióticos endovenosos.
Otros tipos de conjuntivitis
Otra forma de conjuntivitis en el niño, mas frecuentemente en los bebés, es la conjuntivitis seudomembranosa, de origen bacteriano o viral. Se produce porque la secreción se deposita en la cara interna del párpado y forma una capa que se adhiere a la conjuntiva.
En este caso el niño presenta leve edema de párpados y la conjuntivitis no responde al tratamiento habitual con gotas. Se debe revertir (dar vuelta) el párpado y se procede a extraerlas con un hisopo.
La conjuntivitis epidémica por adenovirus es un tipo de conjuntivitis viral, que puede asociarse a angina y fiebre. Es un cuadro unilateral, con mucha fotofobia y sensación de cuerpo extraño y presenta además un ganglio (adenopatía) preauricular (delante de la oreja). Puede presentarse en cualquier momento de la infancia. Se trata con colirios antibióticos y corticoides, para aliviar los síntomas.
En niños en edad escolar puede verse la conjuntivitis alérgica (conjuntivitis papilar), cuando se revierten los párpados, se ven unas formaciones (papilas) sobreelevadas y redondeadas que son sumamente molestas y causan intensa fotofobia y lagrimeo. Es un cuadro que tiende a recidivar. Se trata con colirios con corticoides o antiinflamatorios no esteroides.
QUERATITIS, ÚLCERA DE CÓRNEA
La queratitis es una inflamación en la córnea. Puede ser de origen infeccioso o traumático.
Se presenta con ojo rojo, fotofobia y lagrimeo intenso.
Habitualmente es una complicación de las conjuntivitis por adenovirus o alérgicas.
Otra forma es la infección herpética, que puede presentarse como primera infección o como recaída. Puede presentarse con una erupción con ampollas en los párpados y cuando está afectada la córnea (queratitis herpética), la úlcera tiene forma de rama (dendrita) y es muy dolorosa.
Este cuadro también es recidivante y puede llevar a un severa disminución de la visión cuando se opacifica la córnea, luego de varias recaídas o si la úlcera es muy profunda.
La queratitis herpética se trata con antivirales tópicos, dilatación pupilar y oclusión.
La úlceras de córnea en los niños son frecuentemente debidas a traumatismos (uñas, ramas, juguetes). Se debe realizar un examen oftalmológico minucioso para verificar que no esté perforado el globo ocular. El tratamiento es a base de ungüentos con antibióticos y la necesidad de oclusión está en discusión.
INFLAMACIÓN DE LOS PÁRPADOS
La blefaritis es la inflamación de los párpados.
En los niños es común la blefaritis oleosa de origen alérgico o relacionada con el esfuerzo visual. Se presenta con escamas en el borde de los párpados.
En ocasiones presenta secreción purulenta si la causa es infecciosa.
Otras inflamaciones de los párpados son el orzuelo y el chalazion. Se tratan con ungüentos con antibiótico y eventualmente cirugía.
CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA
Este es un cuadro bastante común en la infancia, sobre todo los primeros años de la vida.
En la celulitis preseptal el paciente presenta edema de párpado variable, con enrojecimiento. Si el cuadro está asociado a una infección de las vías respiratorias, es común la fiebre.
Puede deberse a una infección local (conjuntivitis, chalazión, traumatismo de párpado) o a una sinusitis.
En ocasiones, el cuadro es más severo y se trata de una celulitis orbitaria con mayor edema de párpado, globo ocular desplazado para adelante (proptosis) y limitación de los movimientos oculares. Asimismo el compromiso sistémico es mayor.
La celulitis preseptal puede tratarse con antibióticos orales y si no responde, el paciente se debe internar para administrar antibióticos endovenosos.
Los pacientes con celulitis orbitaria deben internarse para su tratamiento antibiótico urgente debido al riesgo de complicaciones sistémicas que pueden ser muy graves.
VICIOS DE REFRACCIÓN
¿Qué son los vicios de refracción?
Son alteraciones en la forma en que el ojo enfoca y pueden causar disminución de visión, así como también retraso en la maduración visual con ambliopía y en ocasiones, estrabismo.
Los niños pequeños no tienen mayores requerimientos para ver de lejos, se manejan con la visión cercana. Por lo tanto, y dado que además los primeros años no hablan, los trastornos de refracción pueden pasar inadvertidos y al diagnosticarlos en la edad escolar se detecta ambliopía uni o bilateral. En este caso, la visión no mejora a pesar del uso de los anteojos y el niño tarda en alcanzar una visión totalmente normal, con las dificultades que esto le acarrea.
De ahí la importancia de los controles de niños sanos para poder detectar tempranamente estos defectos.
¿Cuáles son los vicios de refracción?
Los vicios de refracción son: Hipermetropía, Miopía y Astigmatismo.
Cuando hay una diferencia entre la forma en que un ojo enfoca respecto al otro ojo, el trastorno recibe el nombre de Anisometropía.
¿Qué es la hipermoetropía?
La hipermetropía se produce cuando las imágenes se forman por detrás del ojo debido a que el globo ocular es más corto y se dificulta la visión de cerca.
Es el vicio de refracción más común en los niños. Cuando son bebés es normal que el ojo sea hipermétrope, luego, a medida que el globo ocular crece, se va normalizando.
La hipermetropía, cuando es elevada, puede retrasar el desarrollo de la visión, dado que el niño pequeño debe ver claramente los objetos cercanos. Cuando este mecanismo está dificultado, el resultado puede ser la ambliopía de uno o ambos ojos.
Además para poder enfocar claramente, el ojo debe realizar el mecanismo de acomodación, mediante el cual el ojo normalmente enfoca de cerca. En el caso del hipermétrope, la acomodación se realiza en forma permanente, por lo tanto el paciente afectado puede presentar cansancio visual (astenopía), cefalea al leer y en algunos casos estrabismo que está asociado a la acomodación.
La hipermetropía debe ser tratada con anteojos esféricos positivos.
Cuando se detecta en niños pequeños y es elevada, se indican los anteojos para evitar la ambliopía.
En niños mayores se indican cuando hay ambliopía, cefalea o se asocia a estrabismo.
En caso de anisometropía, además de la corrección óptica puede ser necesario agregar la oclusión del ojo que ve mejor para forzar a fijar con el ojo de menor visión y tratar de recuperarla.
¿Qué es la miopía?
La miopía se produce cuando el globo ocular es más largo y las imágenes se forman por delante de la retina. En este caso se dificulta la visión de lejos.
Dado que el niño miope ve bien de cerca, no hay riesgo de ambliopía salvo en caso de anisometropía considerable.
Se corrige con lentes esféricos negativos y habitualmente se indican en niños en edad escolar para permitirles una buena visión de lejos, o cuando hay anisometropía con ambliopía o cuando está asociada a estrabismo.
¿Qué es el astigmatismo?
En el caso del astigmatismo hay un problema en la curvatura de la córnea, que impide el enfoque claro de los objetos cercanos y lejanos.
Así, podemos definir el astigmatismo, como la condición óptica en la cual, los rayos de luz paralelos que inciden en el ojo no son refractados igualmente en todos los meridianos del mismo.
Esto se debe a que la córnea, en vez de ser redonda, se achata por los polos y aparecen distintos radios de curvatura en cada uno de los ejes principales. Por ello, cuando la luz incide a través de la córnea, se obtienen imágenes distorsionadas.
Existen diversos tipos de astigmatismo:
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Astigmatismo simple: aparece en un solo eje.
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Astigmatismo compuesto: además de afectar a un eje se asocia a la miopía o la hipermetropía.
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Astigmatismo mixto: cuando un eje se enfoca delante de la retina (miópico) y otro detrás de la retina (hipermetrópico).
En casos muy leves puede no dar ningún síntoma.
Cuando es más elevado, el síntoma más frecuente es la visión distorsionada. El niño manifiesta dificultad para copiar del pizarrón. La reducción de la hendidura del párpado (guiño o fruncir el entrecejo) mejora la visión y a veces es el signo que llama la atención a los padres o maestros.
A veces puede causar dolor de cabeza o cansancio visual que se manifiesta con ojos enrojecidos, molestias y la necesidad de frotarse los ojos. A veces la presencia de conjuntivitis a repetición, o la presencia de orzuelos pueden estar asociadas a astigmatismo no corregido.
El astigmatismo elevado, si no es corregido oportunamente puede ser causa de ambliopía en uno o ambos ojos.
La corrección óptica es mediante lentes de tipo cilíndricas.
Cuando es muy leve, no se indican.
Se prescriben cuando dificultan la visión, cuando hay astenopía o cefalea, cuando hay ambliopía o estrabismo asociado.
En el niño en edad preescolar se deben indicar si el astigmatismo es elevado para prevenir la ambliopía.
ESTRABISMO
Es la pérdida del paralelismo de los ejes oculares.
Hay diversos tipos de estrabismo:
El estrabismo puede ser convergente (esotropia), divergente (exotropía) y a veces existen desviaciones verticales asociadas.
El estrabismo puede afectar a un solo ojo o ser alternante.
Además puede ser por desequilibrio en las fuerzas musculares o de origen paralítico.
El estrabismo se presenta habitualmente los primeros años de la vida.
En los bebés es común el seudoestrabismo, que es un motivo muy común de consulta y se produce porque el puente de la nariz es ancho (epicanto) y los ojos impresionan como un estrabismo convergente.
Es fundamental el examen minucioso de la refracción y el fondo de ojo.
Hay estrabismos asociados a vicios de refracción (estrabismo acomodativo asociado a hipermetropía), estrabismos secundarios a mala visión del ojo afectado (exotropía por anisometropía, exotropía asociada a patología retinal).
El estrabismo puede ser un reflejo de algún problema grave ocular (tumor intraocular) o sistémico (tumor cerebral). Por eso, insistimos en la necesidad de un examen oftalmológico completo y a veces es necesaria la realización de imágenes del ojo y el sistema nerviosos central.
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MISCELÁNEAS
Hay patologías poco frecuentes pero de mucha gravedad para la visión y eventualmente para la vida del niño.
Cataratas: Es la opacidad del cristalino. Puede ser congénita o adquirida durante toda la infancia (traumática, asociado a problemas metabólicos, asociada a medicamentos).
La detección precoz en un bebé es fundamental para realizar la cirugía temprana para así lograr una buena visión en el futuro.
Glaucoma: Puede presentarse en forma congénita con agrandamiento del globo ocular, fotofobia, lagrimeo y córnea turbia. Debe operarse siempre a la brevedad.
Hay glaucomas de aparición tardía y su manejo es similar al del adulto.
Retinoblastoma: Es el tumor intraocular maligno más frecuente en el niño. Se presenta con un reflejo pupilar blanco (leucocoria), que puede estar asociada a estrabismo durante los primeros años de la vida.
Su detección precoz permite no sólo salvar la vida sino también preservar la visión del ojo afectado.
Autora: Dra. Marta Zelter