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ARCHIVOS DE OFTALMOLOGIA DE BUENOS AIRES
VOLUMEN 81 NÚMERO 01 - Enero-Marzo 2010
ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 81 nº 01; pág 04-08; 2010

Salud Visual en Conductores: Cataratas e Hipertensión Ocular

Rodrigo Martín Torres, Pablo Gabriel Lódolo, Fiorella Falcione, Andrea Tell

Centro de Ojos Dr. Lódolo. Paraná y Asociación Entrerriana de Oftalmología, Entre Ríos. Argentina

Autor Responsable: Rodrigo M. Torres
Las Calandrias 4789. Barrio Las Acacias, Colonia Avellaneda, Entre Ríos.
E-mail: romator7@hotmail.com

RESUMEN
Objetivo: Evaluar características visuales y eficacia de un programa de control visual de conductores con énfasis en detección de cataratas e hipertensión ocular (HTO).
Método: Estudio transversal sobre base de datos con registros de marzo 2003 a marzo 2006. En dichos controles se registraron datos personales, antecedentes clínicos generales-oculares y control oftalmológico (agudeza visual, presión ocular (PIO) y examen en lámpara de hendidura), de personas que renovaron u obtuvieron su registro de conducir.
Resultados: Se analizaron 18520 registros; 20,9 eran mujeres y 71,9  hombres, con edad media de 40,06 años. Clínicamente se identificaron: diabéticos 2,8%, e hipertensos 10,3%; 290 personas manifestaron glaucoma y 64 retinopatía diabética. Operados de cataratas 2,19% y 0,47% de cirugía refractiva. El 78,02% no necesitó corrección óptica para conducir. En la población examinada, 275 personas (1,48%) presentaron HTO y 853 (4,60%) cataratas.
Conclusión: La mayoría de los conductores no requieren corrección óptica. El programa analizado fue eficaz para detectar conductores con cataratas e HTO.
Palabras clave: examen de conducir, glaucoma, catarata, hipertensión ocular

ABSTRACT
Purpose: To assess the effectiveness of a program to control the vision health from car drivers and to describe their visual conditions, emphasizing the prevalence of ocular hypertension and cataract.
Methods: A Cross-sectional study was performed to evaluate clinical records from people who have obtained or renewed his driver license during the period from March 2003 to March 2006. Personal data, medical and ocular history, and ophthalmological examination (visual acuity, intraocular pressure, slit-lamp) from those people were evaluated.
Results: We reviewed 18520 records (women: 20.9%; men 79.1%); the average age was 40.06 years. The clinical findings included diabetes 2.8% and blood hypertension 10.3%.; glaucoma 290; 2.19% underwent cataract surgery and 0.47% refractive surgery 0.47%. From the total population, 78.02% did not require optical correction. Ocular hipertension was detected in 275 individuals (1.48%) and cataracts in 853 (4.60%).
Conclusions: Most drivers do not required optical correction. The program was effective to detect drivers with caratact or ocular hypertension.
Key words: Drive examination, glaucoma, cataracts, ocular hypertension

INTRODUCCIÓN

Los accidentes de tránsito son una importante y creciente causa de muerte.1,2 Aunque se mejoran los sistemas de seguridad en los vehículos como también en las rutas, el error humano continúa siendo la principal causa de accidentes. Es necesario tener buena visión para poder conducir.3-6 Cómo, dónde y quienes evalúan los exámenes varía de país a país, e incluso dentro de cada país, de provincia a provincia y de municipio a municipio.6-9
La agudeza visual, el campo visual y la visión de contrastes resultan fundamentales para ejercer una conducción segura.6,10,11  También son importantes la visión nocturna, la visión de colores y el deslumbramiento.6,11 Pero medir todas estas funciones visuales demanda tiempo y costos difíciles de afrontar y en la actualidad no hay datos científicos concretos que justifiquen la realización de ciertas pruebas.6 Las cataratas y el glaucoma son patologías que alteran las funciones visuales descritas.11-19 La detección de cataratas y su grado se pueden realizar de forma simple, rápida y económica a través de una lámpara de hendidura.20 La medición de la presión ocular (PIO) a través de la tonometría de aplanación de Goldmann resulta simple y efectiva para la detección de hipertensión ocular (HTO), que continua siendo el principal signo de alerta para sospechar y diagnosticar glaucoma.21
Por lo anterior y teniendo en cuenta la relevancia del control del sistema visual de los conductores, la Asociación Entrerriana de Oftalmología (AEO) en convenio con la Municipalidad de Paraná, provincia de Entre Ríos, comenzó en el 2003 un programa para realizar el control de la salud visual de los conductores que necesitasen obtener o renovar su registro de conducción. El objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad de este programa para la detección y descripción de alteraciones visuales en la población de conductores, enfatizando la prevalencia de hipertensión ocular y cataratas.


MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal, retrospectivo, donde se evaluaron los registros de salud visual de personas que necesitaron obtener o renovar su licencia de conducir, tomando un período desde marzo del 2003 a marzo del 2006.
El Test de Aptitud Visual para Conducir (TAV) es una planilla desarrollada por miembros de la AEO. Se evaluaron datos personales, antecedentes clínicos generales-oftalmológicos y resultado del examen oftalmológico. Estos controles fueron realizados siempre por oftalmólogos de la AEO, unificando criterios en cuanto a los requisitos necesarios para aprobar el control. Si la persona aprobaba el control, se le entregaba el certificado de aptitud visual para que pudiera tramitar su licencia de conducir. Pero si se detectaba  alguna patología ocular, se le explicaba al paciente y se lo derivaba para su control y tratamiento. Solucionado el problema detectado, se daba la oportunidad de realizar una segunda prueba. En este estudio se evaluó el total de personas que necesitaron recurrir a un segundo control.

Contenido del Test de Aptitud Visual
Datos personales: nombre, sexo, edad. Antecedentes clínicos: se preguntó acerca de padecer hipertensión arterial (HTA) y/o diabetes. Antecedentes oculares: se preguntó a cada persona si padecía de glaucoma o retinopatía diabética y si había sido operado de cataratas o de cirugía refractiva (al menos de un ojo). Para este estudio, se evaluó la prevalencia de cada uno de estos datos. Examen oftalmológico: consistió en el control de la agudeza visual, PIO y biomicroscopía a través de lámpara de hendidura. Se realizó campimetría computarizada solo en aquellas personas que presentaron visión monocular.

Agudeza Visual
Se utilizó la escala de Snellen, midiéndose de forma mono y binocular, sin y con corrección (anteojos y/o lentes de contacto). El valor mínimo necesario para aprobar fue de 20/40 binocular o 20/30 en personas con visión monocular (definidas como personas con ceguera en el ojo contralateral). El oftalmólogo actuante registró en cada planilla si la persona debía conducir con o sin corrección (anteojos y/o lentes de contacto). Se evaluó para este estudio el total de personas que pudieron conducir sin o con corrección óptica, como también el total de personas con monovisión.

Presión intraocular
La PIO fue medida con tonometría de aplanación de Goldmann. En los casos donde se detectaron valores ≥ 21 mmHg (en algunos de los dos ojos), el oftalmólogo marcó en la planilla la casilla de HTO. El total de casos con HTO fue evaluado, como también se evaluó la PIO media de los ojos derechos (OD) y ojos izquierdos (OI) de la población estudiada. El campo visual se evaluó solo en conductores monoculares, realizando el programa de detección periférica 30-60/2  (Humphrey; Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA).

Examen en lámpara de hendidura
Se centró en la detección de cataratas, definidas como una opacidad del cristalino mayor a grado II nuclear, subcapsular posterior o cortical, de acuerdo a la clasificación de World Health Organization Simplified Cataract Grading System.20
Se evaluó para este estudio la prevalencia de cataratas en la población de conductores.

RESULTADOS

Sexo, edad y antecedentes clínicos generales
Se evaluaron un total de 18520 registros visuales de conductores, de los cuales 3822 (20,9%) fueron mujeres y 14643 (79,1%) fueron hombres. La edad media de los conductores fue de 40,06 años (rango 18-92 años). La prevalencia de diabetes fue de 2,8% (521 personas) y la de HTA fue de 10,3% (1920 personas).

Antecedentes oftalmológicos
Glaucoma: 290 (1,56%) personas manifestaron tener glaucoma (83  mujeres - 207 hombres). De estas 290 personas, 33 tenían HTA y 115 tenían diabetes, estableciéndose una relación de 11,3% entre HTA-glaucoma y 39,65% entre diabetes-glaucoma. De las 521 personas que manifestaron tener diabetes, 64 manifestaron tener retinopatía diabética. Lo que representa una prevalencia del 0,34% dentro del total de la población de conductores pero expresa una prevalencia del 12,28% dentro de la población de conductores que manifestaron ser diabéticos.
Cataratas y cirugía refractiva: 407 personas (2,19%) manifestaron estar operadas de cataratas y 106 (0,57%) manifestaron estar operadas de cirugía refractiva.

Examen oftalmológico
Corrección óptica para conducir: 4070 personas necesitaron anteojos para alcanzar los valores mínimos legales requeridos para conducir (21,98%: conducir con anteojos), de las que 666 también podían usar lentes de contacto (3,59%:conducir con anteojos o lentes de contacto). Se registró que la mayoría de la población (14450 personas – 78,02%) pudo conducir sin necesidad de ninguna corrección óptica.
Conductores monoculares: en total fueron 76 (0,41%) los que además pasaron y aprobaron el test de campo visual.
Presión Intraocular: los valores de medios de la población fueron de 13,16 mmHg en OD y de 13,21 mmHg en OI. La PIO fue detectada ≥ a 21mmHg en 275 personas (313 ojos; 164 ojos derechos y 149 ojos izquierdos), de las cuales 34 personas sabían que tenían glaucoma (habían manifestado tener glaucoma en sus antecedentes oculares) pero tenían un mal control de la PIO.
El control bajo lámpara de hendidura reveló la presencia de cataratas en 853 personas (4,60% de la población de conductores). Finalmente, a 1128 personas (6,09%) se les recomendó realizar un control oftalmológico para diagnóstico y tratamiento por detección de HTO y/o cataratas.

DISCUSIÓN

Conducir es una actividad cada vez más necesaria, para ello es fundamental tener un buen sistema visual para poder conducir seguro, ya que la mayoría de la información que se obtiene al conducir ingresa a través de nuestros ojos. Hay datos de que por ejemplo un 43,7% de víctimas no fatales en accidentes de tránsito declararon tener problemas visuales.22  Por lo tanto resulta relevante controlar la visión de quienes conducen. Pero los controles que se basan solo en la toma de agudeza visual sin evaluar otros aspectos importantes relacionados con las funciones visuales necesarias para conducir.
El Consejo Internacional de Oftalmología (ICO),6 redactó un documento acerca de las funciones visuales necesarias para una conducción segura, donde discute que funciones visuales se deben estudiar y propone límites necesarios para aprobar. Se enfatiza que como controles básicos se deben evaluar la agudeza visual, campo visual y visión de contrastes.6
La agudeza visual es lo que comúnmente se evalúa en todo el mundo.2, 4, 19 Resulta simple de medir, de forma económica y reproducible, pero los valores mínimos requeridos varían de país a país (desde 20/50 a 20/25).6 En el presente estudio ésta fue evaluada con o sin corrección, requiriéndose un mínimo de 20/40 binocular. Se destaca que el 78% de la población estudiada alcanzó el nivel exigido sin necesidad de corrección óptica.
En cuanto al campo visual, en el presente trabajo solo fue evaluada para aquellos casos  de conductores con ceguera de un ojo (monoculares). Pero teniendo en cuenta que la visión periférica en necesaria para poder conducir ¿no debería evaluarse en todos los conductores? Lo ideal sería evaluar la visión periférica “binocular” (ya que es la visión periférica útil real) de forma rápida, reproducible, sencilla y económica.6 En algunos lugares se evalúa de forma monocular y se extrapolan estos valores para obtener la posible visión periférica binocular.6,13,16 Aunque la realidad es que en la actualidad aún no existe consenso acerca de la mejor forma de evaluar la visión periférica (diferentes test, modos y programas) en los controles para obtener o renovar la licencia de conducir.6 La PIO es fácil de medir. Su medición es reproducible. Es un acto médico rápido y económico que da información acerca de la posibilidad de que una persona pueda padecer de glaucoma.21 Además, en esta patología la mayoría de las personas carecen de síntomas mientras que la enfermedad avanza y la visión periférica disminuye, ocasionando la ceguera irreversible de no mediar su diagnóstico y tratamiento de forma oportuna.21
En este trabajo, 290 personas manifestaron tener glaucoma, pero la PIO se detectó elevada en 275 personas, de las cuales solo 34 formaban parte del grupo que había manifestado tener glaucoma, aunque tenían un mal control de su PIO. Por lo tanto, se detectaron 241 casos de personas con HTO que lo desconocían. El aspecto del nervio óptico no fue evaluado. Ya a modo de mejorar el presente programa de control visual y teniendo en cuenta que las personas que tienen neuropatías por glaucoma u otro origen podrán tener afectada la visión periférica, se propone el agregar la descripción del nervio óptico (a través de biomicroscopía, como método simple) en el control visual de los conductores. Incluso se podría utilizar esto como para definir un punto de corte y separar a aquellas personas donde realmente se justifique la evaluación del estudio del campo visual (hacer campo visual en personas con alteración del nervio óptico).
La visión de contrastes es otra función visual importante, pero que usualmente no se evalúa en los controles de visión a conductores.3, 4, 6, 10, 11 Tanto las cataratas como el glaucoma son patologías que afectan la visión de contrastes.2, 4 Las cataratas no son difíciles de diagnosticar y además se puede graduar su severidad. Con sistema elegido en este trabajo se detectaron cataratas en el 4,6% de la población que recurrió a realizar el control para conducir. A estas personas se le explicó e informó de la patología detectada para que pudieran ser evaluados y tratados por su oftalmólogo. Igualmente, no se realizó el estudio de visión de contrastes. Tal vez, la evaluación de la visión de contrastes podría ser realizada solo para definir si conductores con cataratas y/o glaucoma, independientemente de su agudeza visual, pueden conducir o no. El mismo criterio podría ser utilizado para evaluar a personas que han sido operadas de cirugía refractiva.
La retinopatía diabética fue reportada en un 12,28% de pacientes que manifestaron ser diabéticos. Parece ser un bajo porcentaje cuando se compara con resultados internacionales y locales.23 Como posible sesgo en este resultado, se debe mencionar que el fondo de ojos no fue evaluado y que al ser un dato originado solo por lo que han manifestado los participantes, se podría presumir que muchos de los conductores diabéticos, podrían haber tenido signos de retinopatía diabética que ellos desconocían y que aún no afectaban su agudeza visual. Nuestro bajo porcentaje de casos de diabéticos con retinopatía, también se puede deber en parte a una auto-limitación en la conducción de personas que son conscientes de su enfermedad sistémica y baja visión por diabetes. Existe evidencia clínica que patologías sistémicas como la diabetes están relacionadas estadísticamente a un mayor riesgo de colisión. 24, 25
Este estudio muestra que el programa utilizado desde el 2003 y basado en el examen de la agudeza visual, medición de PIO y observación por lámpara de hendidura, ha sido eficaz para detectar potenciales conductores que presentaban cataratas e HTO. Estas personas fueron asesoradas sobre las patologías detectadas y derivadas para su control y tratamiento, teniendo en cuenta que esta patologías pueden alterar las funciones visuales para conducir, a pesar de alcanzar el mínimo de agudeza visual requerido.
Sin altos recursos económicos es posible controlar la salud visual de la población de los conductores. El programa de examen visual evaluado en este trabajo es simple, confiable, reproducible y de corta duración (aproximadamente cinco minutos). Se utiliza aparatología médica que dispone cualquier consultorio oftalmológico. Se genera un acercamiento del oftalmólogo a la población general. Conductores con buena visión son conductores más seguros, lo cual podría ser evidenciado en la disminución de accidentes. En el presente estudio este ítem no ha sido evaluado, lo cual será un importante aporte a futuro.
Aparecen algunos nuevos test de control visual automatizados. ¿Es posible mejorar el control visual de los conductores realizando una batería de test? ¿Es posible tener toda esa información de un solo aparato, de un solo test? ¿Quién lo realiza? ¿Una máquina, un empleado administrativo? Como oftalmólogos, es nuestra responsabilidad el cuidado de la salud visual de la población, incluyendo a los conductores. El control de salud visual descrito en este trabajo se ha vuelto un requisito para obtener o renovar el registro de conducir en la Ciudad de Paraná, provincia de Entre Ríos, Argentina. Este programa ha permitido que muchas personas que nunca habían tenido contacto con un oftalmólogo, tuvieran un control. Lo cual hizo posible la detección de patologías oculares en potenciales conductores que se transformarían en potenciales problemas en la ruta.

AGRADECIOMIENTOS

Asociación Entrerriana de Oftalmología: a su presidente actual, Dr. Marcelo Dayer, a su presidente anterior, Dr. Julián Ávila, Comisión Directiva y Científica y a todos los asociados que hacen día a día correctamente los controles de salud visual de los conductores, aportando su ayuda para mejorar la seguridad vial.

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